상태변화기록지 작성법 — 법정 서식이 아닙니다, 그럼 뭘 써야 하나

먼저 짚고 갈 것 — 상태변화기록지는 법정 서식명이 아닙니다

검색하면 기관마다 다른 양식이 쏟아집니다. 그런데 노인장기요양보험법 시행규칙의 별지서식 목록에 「상태변화기록지」라는 이름의 서식은 없습니다. 국가법령정보센터에서 별표·서식으로 검색해도 나오지 않습니다.

그렇다고 안 써도 되는 건 아닙니다. 이 기록의 법적 뿌리는 장기요양급여 제공기록지에 있습니다. 시행규칙 별지서식인 급여제공기록지에는 수급자의 상태 변화를 적는 칸이 이미 들어 있고, 서식 뒷면 유의사항이 이렇게 정하고 있습니다.

여백 부족 시 별지 사용 가능합니다.
— 시행규칙 [별지 제12호서식] 유의사항 4, [별지 제16호서식] 유의사항 8

현장에서 쓰는 '상태변화기록지'는 대부분 이 별지입니다. 즉 급여제공기록지의 좁은 특이사항란을 대신하는 확장 용지이지, 별개의 법정 서류가 아닙니다.

이걸 알고 쓰는 것과 모르고 쓰는 것은 차이가 큽니다. 양식이 예뻐서 점수를 받는 게 아니라, 급여제공기록지의 어느 칸을 대신하고 있는지가 맞아야 인정됩니다.

급여제공기록지 어디에 무엇을 적나

급여 유형에 따라 상태를 적는 칸의 구조가 다릅니다.

구분	방문요양 (별지 제12호서식)	시설급여·단기보호 (별지 제16호서식)
상태 체크란	변화상태 — 신체기능·식사기능·인지기능을 각각 ①호전 ②유지 ③악화로 표시, 배변변화는 대변·소변 실수 횟수	수급자 상태 — 와상/준와상/자립, 질환(치매·중풍·고혈압·당뇨·관절염), 기관지절개관·틀니·비위관·고정소변배출관, 방광루·요루·장루·기저귀, 욕창(부위) 및 욕창방지 보조도구
서술란	특이사항 1개	특이사항 4개 — 신체활동지원 / 인지관리·의사소통 / 건강·간호관리 / 기능회복훈련 각각
서명	장기요양요원 + 수급자 또는 보호자	항목별 서비스를 제공한 종사자가 작성자란에 서명

방문요양은 서술란이 하나뿐이라 별지가 필요해지는 경우가 잦고, 시설급여는 영역별로 나뉘어 있어 해당 영역 칸에 적는 것이 원칙입니다. 시설에서 상태변화기록지를 따로 운영한다면, 그 기록이 네 개 특이사항란 중 어디에 대응하는지 표시해 두는 편이 안전합니다.

별지 제16호서식(시설급여/단기보호)은 2019년 9월 27일 개정본이 현재까지 유지되고 있고, 별지 제12호서식(방문요양)은 2025년 12월 12일 개정됐습니다. 서식은 유형별로 개정 시점이 다르므로 반드시 최신본을 내려받아 쓰세요.

무엇이 '상태변화'인가 — 서식이 직접 든 예시

추상적인 기준을 찾을 필요가 없습니다. 서식 유의사항이 예시를 직접 제시하고 있습니다.

방문요양 [별지 제12호서식] 유의사항 4의 예시

엉덩이 짓물러 파우더 바름
혈액투석 받으러 병원 동행함

시설급여 [별지 제16호서식] 유의사항 8의 예시

설사를 해서 엉덩이가 짓물러 파우더 바름
미열이 있어 미온수로 닦아냄
산책을 하고 나서 기분이 좋아짐

세 예시의 공통 구조를 보면 기준이 분명해집니다.

관찰한 사실 + 그래서 무엇을 했는지(조치)

유의사항의 표현도 "급여제공 시 확인한 사항 및 조치사항 등을 기록합니다"입니다. 상태만 적고 조치가 없으면 절반만 쓴 기록입니다.

이렇게 쓰면 부실, 이렇게 쓰면 충분

아래 대비 예시는 위 공식 예시의 구조(사실 + 조치)를 적용해 만든 것입니다.

부실한 기재	무엇이 문제인가	충분한 기재
컨디션 안 좋아 보이심	관찰한 사실이 없고 판단만 있음	오전 체온 37.6도, 식사 1/2 이상 남기심. 미온수로 닦아 드리고 보호자에게 유선 안내함
기분 좋으심	무엇을 보고 그렇게 판단했는지 없음	산책 20분 후 먼저 말을 거시고 웃으심. 다음 방문에도 산책 유지하기로 함
다리 아파하심	부위·정도·조치 없음	우측 무릎 통증 호소, 보행 시 10m 이상 이동 어려워하심. 이동 시 보행기 사용 도움, 센터에 보고함
욕창 있음	부위·상태·조치 없음. 시설급여 서식은 부위 기재란이 따로 있음	천골 부위 발적 확인(2cm 내외, 개방창 없음). 2시간마다 체위변경, 간호사 확인 요청함
식사 잘 하심	섭취량 표기 방식과 어긋남	점심 일반식 1 섭취(전량). 최근 3일간 섭취량 유지됨

핵심은 읽는 사람이 그 자리에 없었어도 상황이 복원되는가입니다. 기록은 제공한 급여의 정당성을 증명하는 근거이자, 다음 담당자에게 넘기는 인수인계이기도 합니다.

'주 1회'의 정체 — 작성 주기가 아니라 제공 주기입니다

현장에서 가장 널리 퍼진 오해입니다. 주 1회는 근거가 있습니다. 다만 기록을 *쓰는* 주기가 아니라, 쓴 기록을 *수급자에게 건네는* 주기입니다.

시행규칙 제18조가 이렇게 정하고 있습니다.

장기요양기관은 장기요양급여를 실시한 경우에는 별지 제12호서식부터 별지 제16호서식까지 및 별지 제16호의2서식의 장기요양급여제공기록지에 장기요양급여 실시내역 등을 기재하고 수급자에게 그 정보를 제공하여야 한다. 이 경우 제공주기와 방법 등 정보제공의 구체적인 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다.
— 노인장기요양보험법 시행규칙 제18조(장기요양급여의 기록 등)

그 위임을 받은 고시가 주기를 정합니다.

급여 유형	급여제공기록지 제공 주기
가정방문급여 (방문요양·방문목욕·방문간호)	주 1회 이상 (주 = 월요일~일요일)
위 중 재가급여전자관리시스템으로 전송한 경우	월 1회 이상 (월 = 매월 1일~말일)
주·야간보호, 단기보호, 시설급여	월 1회 이상

— 「장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시」 제7조 제2항 (보건복지부고시 제2025-247호, 2026년 1월 1일 시행)

여기서 정리되는 것이 세 가지입니다.

기재는 급여를 실시한 그때 합니다. 서식이 날짜별 칸으로 되어 있는 이유입니다. 방문요양 서식은 한 장에 7일분, 시설급여 서식은 3일분 칸이 있습니다.
제공은 위 주기대로 합니다. 방문요양에서 '주 1회'라는 말이 굳어진 건 이 조항 때문으로 보입니다.
태그를 찍어 재가급여전자관리시스템으로 전송하면 제공 주기가 월 1회로 완화됩니다. 종이로 건네는 부담이 큰 기관이라면 실익이 있는 조항입니다.

한편 별지로 쓰는 상태변화기록지 자체의 작성 주기를 정한 조항은 없습니다. 기관이 '주 1회 정기 작성'을 내부 규정으로 뒀다면 그건 지켜야 할 내부 규정이지만, 법정 작성 주기라서 지키는 것은 아닙니다. 원칙은 특이사항이 생긴 그날 적는 것입니다.

그 밖에 서식이 정한 기재 방법도 함께 챙기세요.

변화상태란은 √표, 배변변화란은 실수 횟수(기저귀 사용 시 교환 횟수)를 기록합니다. — 별지 제12호서식 유의사항 2
서명은 급여를 제공받은 수급자 또는 보호자가 합니다. 심신장애나 보호자 부재로 서명이 어려우면 장기요양요원이 그 사유를 서명란에 적습니다. — 별지 제12호서식 유의사항 5

평가에서는 이렇게 쓰입니다

「장기요양기관 평가방법 등에 관한 고시」 [별표 1] 평가지표(방문요양, 총 26개 지표 100점) 중 상태 기록과 직접 연결되는 지표는 다음과 같습니다.

지표 번호	지표명	지표 내용	점수
11	방문상담관리	정기적으로 방문상담을 실시하고 수급자의 상태를 관리합니다	4
16	위험도 평가	수급자의 낙상 및 욕창위험도, 인지기능 상태를 정기적으로 평가합니다	6
18	급여제공계획변경	수급자별 급여제공계획 변경 시 보호자에게 안내합니다	7
24	급여제공결과평가	수급자별 급여제공계획에 따른 급여제공 결과를 정기적으로 평가하여 기록합니다	8

네 지표를 합치면 25점, 방문요양 평가 총점의 4분의 1입니다. 그런데 이 지표들은 따로 노는 게 아니라 하나의 사슬입니다.

상태 기록 → 위험도 평가 → 급여제공계획 변경 → 보호자 안내 → 결과 평가

상태변화기록지를 아무리 성실히 써도, 그 기록이 계획 변경으로 이어지지 않으면 18번과 24번에서 점수가 빠집니다. 반대로 계획을 바꿨는데 근거가 될 상태 기록이 없으면 왜 바꿨는지 설명하지 못합니다. 기록은 그 자체로 점수가 아니라, 다음 단계의 근거일 때 점수가 됩니다.

시설급여(노인요양시설) 평가지표에도 배설관리, 욕창예방 및 관리, 욕창 회복관리, 급여제공결과평가가 각각 별도 지표로 들어 있습니다.

자주 놓치는 것

서명 누락 — 수급자·보호자 서명이 빠진 기록은 제공 사실을 확인받지 못한 기록이 됩니다. 서명이 불가능하면 사유를 반드시 적습니다.
별지에 식별 정보 누락 — 별지를 쓸 때 수급자 성명, 장기요양인정번호, 날짜가 없으면 원래 기록지와 연결되지 않습니다.
조치 없는 관찰 — 유의사항이 요구하는 것은 '확인한 사항 및 조치사항'입니다.
미리 몰아 쓰기 — 급여제공기록지는 제공일별 기록입니다. 며칠분을 같은 필체·같은 내용으로 몰아 적으면 신뢰를 잃습니다.
개정본 확인 안 함 — 유형별로 개정 시점이 다릅니다. 방문요양은 2025년 12월 개정본이 최신입니다.

서식 내려받기

국가법령정보센터에서 받는 원본입니다.

별지로 쓸 상태변화기록지는 법정 양식이 없으므로 기관이 자유롭게 만들어도 됩니다. 다만 수급자 성명·장기요양인정번호·날짜·작성자 서명은 반드시 넣고, 어느 급여제공기록지의 어느 칸을 대신하는지 알 수 있게 하세요.