상태변화기록지 작성법 — 법정 서식이 아닙니다, 그럼 뭘 써야 하나

먼저 짚고 갈 것 — 상태변화기록지는 법정 서식명이 아닙니다

검색하면 기관마다 다른 양식이 쏟아집니다. 그런데 노인장기요양보험법 시행규칙의 별지서식 목록에 「상태변화기록지」라는 이름의 서식은 없습니다. 국가법령정보센터에서 별표·서식으로 검색해도 나오지 않습니다.

그렇다고 안 써도 되는 건 아닙니다. 이 기록의 법적 뿌리는 장기요양급여 제공기록지에 있습니다. 시행규칙 별지서식인 급여제공기록지에는 수급자의 상태 변화를 적는 칸이 이미 들어 있고, 서식 뒷면 유의사항이 이렇게 정하고 있습니다.

여백 부족 시 별지 사용 가능합니다.

— 시행규칙 [별지 제12호서식] 유의사항 4, [별지 제16호서식] 유의사항 8

현장에서 쓰는 '상태변화기록지'는 대부분 이 별지입니다. 본 서식인 급여제공기록지가 유형별로 어떻게 생겼는지는 급여제공기록지 작성법 — 6종 서식 전부에 정리해 두었습니다. 즉 급여제공기록지의 좁은 특이사항란을 대신하는 확장 용지이지, 별개의 법정 서류가 아닙니다.

이걸 알고 쓰는 것과 모르고 쓰는 것은 차이가 큽니다. 양식이 예뻐서 점수를 받는 게 아니라, 급여제공기록지의 어느 칸을 대신하고 있는지가 맞아야 인정됩니다.

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급여제공기록지 어디에 무엇을 적나

급여 유형에 따라 상태를 적는 칸의 구조가 다릅니다.

방문요양은 서술란이 하나뿐이라 별지가 필요해지는 경우가 잦고, 시설급여는 영역별로 나뉘어 있어 해당 영역 칸에 적는 것이 원칙입니다. 시설에서 상태변화기록지를 따로 운영한다면, 그 기록이 네 개 특이사항란 중 어디에 대응하는지 표시해 두는 편이 안전합니다. 방문목욕·방문간호·주야간보호·복지용구 서식의 칸과 특이사항란 요구 사항은 급여제공기록지 작성법의 유형별 기재 항목에서 서식별로 볼 수 있습니다.

별지 제16호서식(시설급여/단기보호)은 2019년 9월 27일 개정본이 현재까지 유지되고 있고, 별지 제12호서식(방문요양)은 2025년 12월 12일 개정됐습니다. 서식은 유형별로 개정 시점이 다르므로 반드시 최신본을 내려받아 쓰세요.

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무엇이 '상태변화'인가 — 서식이 직접 든 예시

추상적인 기준을 찾을 필요가 없습니다. 서식 유의사항이 예시를 직접 제시하고 있습니다.

방문요양 [별지 제12호서식] 유의사항 4의 예시

• 엉덩이 짓물러 파우더 바름
• 혈액투석 받으러 병원 동행함

시설급여 [별지 제16호서식] 유의사항 8의 예시

• 설사를 해서 엉덩이가 짓물러 파우더 바름
• 미열이 있어 미온수로 닦아냄
• 산책을 하고 나서 기분이 좋아짐

세 예시의 공통 구조를 보면 기준이 분명해집니다.

관찰한 사실 + 그래서 무엇을 했는지(조치)

유의사항의 표현도 "급여제공 시 확인한 사항 및 조치사항 등을 기록합니다"입니다. 상태만 적고 조치가 없으면 절반만 쓴 기록입니다.

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이렇게 쓰면 부실, 이렇게 쓰면 충분

아래 대비 예시는 위 공식 예시의 구조(사실 + 조치)를 적용해 만든 것입니다.

핵심은 읽는 사람이 그 자리에 없었어도 상황이 복원되는가입니다. 기록은 제공한 급여의 정당성을 증명하는 근거이자, 다음 담당자에게 넘기는 인수인계이기도 합니다.

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'주 1회'의 정체 — 작성 주기가 아니라 제공 주기입니다

현장에서 가장 널리 퍼진 오해입니다. 주 1회는 근거가 있습니다. 다만 기록을 *쓰는* 주기가 아니라, 쓴 기록을 *수급자에게 건네는* 주기입니다.

시행규칙 제18조가 이렇게 정하고 있습니다.

장기요양기관은 장기요양급여를 실시한 경우에는 별지 제12호서식부터 별지 제16호서식까지 및 별지 제16호의2서식의 장기요양급여제공기록지에 장기요양급여 실시내역 등을 기재하고 수급자에게 그 정보를 제공하여야 한다. 이 경우 제공주기와 방법 등 정보제공의 구체적인 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다.

— 노인장기요양보험법 시행규칙 제18조(장기요양급여의 기록 등)

그 위임을 받은 고시가 주기를 정합니다.

— 「장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시」 제7조 제2항 (보건복지부고시 제2026-189호, 2026년 10월 1일 시행 — 제7조는 직전 제2025-247호와 같습니다)

여기서 정리되는 것이 세 가지입니다.

1. 기재는 급여를 실시한 그때 합니다. 서식이 날짜별 칸으로 되어 있는 이유입니다. 방문요양 서식은 한 장에 7일분, 시설급여 서식은 3일분 칸이 있습니다.
2. 제공은 위 주기대로 합니다. 방문요양에서 '주 1회'라는 말이 굳어진 건 이 조항 때문으로 보입니다.
3. 태그를 찍어 재가급여전자관리시스템으로 전송하면 제공 주기가 월 1회로 완화됩니다. 종이로 건네는 부담이 큰 기관이라면 실익이 있는 조항입니다.

한편 별지로 쓰는 상태변화기록지 자체의 작성 주기를 정한 조항은 없습니다. 기관이 '주 1회 정기 작성'을 내부 규정으로 뒀다면 그건 지켜야 할 내부 규정이지만, 법정 작성 주기라서 지키는 것은 아닙니다. 원칙은 특이사항이 생긴 그날 적는 것입니다.

이렇게 쓴 기록은 급여 종료일부터 5년간 보존해야 하고, 거짓으로 작성하면 환수와 행정처분으로 이어질 수 있습니다. 보존 대상 5종과 환수 구조는 급여제공기록지 작성법의 '5년 보존'·'환수' 절에 원문과 함께 정리했습니다.

그 밖에 서식이 정한 기재 방법도 함께 챙기세요.

• 변화상태란은 √표, 배변변화란은 실수 횟수(기저귀 사용 시 교환 횟수)를 기록합니다. — 별지 제12호서식 유의사항 2
• 서명은 급여를 제공받은 수급자 또는 보호자가 합니다. 심신장애나 보호자 부재로 서명이 어려우면 장기요양요원이 그 사유를 서명란에 적습니다. — 별지 제12호서식 유의사항 5

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평가에서는 이렇게 쓰입니다

「장기요양기관 평가방법 등에 관한 고시」 [별표 1] 평가지표(방문요양, 총 26개 지표 100점) 중 상태 기록과 직접 연결되는 지표는 다음과 같습니다.

네 지표를 합치면 25점, 방문요양 평가 총점의 4분의 1입니다. 그런데 이 지표들은 따로 노는 게 아니라 하나의 사슬입니다.

상태 기록 → 위험도 평가 → 급여제공계획 변경 → 보호자 안내 → 결과 평가

상태변화기록지를 아무리 성실히 써도, 그 기록이 계획 변경으로 이어지지 않으면 18번과 24번에서 점수가 빠집니다. 반대로 계획을 바꿨는데 근거가 될 상태 기록이 없으면 왜 바꿨는지 설명하지 못합니다. 기록은 그 자체로 점수가 아니라, 다음 단계의 근거일 때 점수가 됩니다.

시설급여(노인요양시설) 평가지표에도 배설관리, 욕창예방 및 관리, 욕창 회복관리, 급여제공결과평가가 각각 별도 지표로 들어 있습니다.

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자주 놓치는 것

• 서명 누락 — 수급자·보호자 서명이 빠진 기록은 제공 사실을 확인받지 못한 기록이 됩니다. 서명이 불가능하면 사유를 반드시 적습니다.
• 별지에 식별 정보 누락 — 별지를 쓸 때 수급자 성명, 장기요양인정번호, 날짜가 없으면 원래 기록지와 연결되지 않습니다.
• 조치 없는 관찰 — 유의사항이 요구하는 것은 '확인한 사항 및 조치사항'입니다.
• 미리 몰아 쓰기 — 급여제공기록지는 제공일별 기록입니다. 며칠분을 같은 필체·같은 내용으로 몰아 적으면 신뢰를 잃습니다.
• 개정본 확인 안 함 — 유형별로 개정 시점이 다릅니다. 방문요양은 2025년 12월 개정본이 최신입니다.

급여제공기록지 제공 방법 등은 공단 이사장이 정합니다(고시 제7조 제3항). 우리 기관의 제공 방법이나 기록 인정 여부가 궁금하면 국민건강보험공단(1577-1000)에 확인하세요.

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서식 내려받기

국가법령정보센터에서 받는 원본입니다.

• 장기요양급여 제공기록지(방문요양) — 별지 제12호서식 PDF
• 장기요양급여 제공기록지(방문목욕) — 별지 제13호서식 PDF
• 장기요양급여 제공기록지(방문간호) — 별지 제14호서식 PDF
• 장기요양급여 제공기록지(주·야간보호) — 별지 제15호서식 PDF
• 장기요양급여 제공기록지(시설급여/단기보호) — 별지 제16호서식 PDF

별지로 쓸 상태변화기록지는 법정 양식이 없으므로 기관이 자유롭게 만들어도 됩니다. 다만 수급자 성명·장기요양인정번호·날짜·작성자 서명은 반드시 넣고, 어느 급여제공기록지의 어느 칸을 대신하는지 알 수 있게 하세요.