촉탁의(계약의사)와 인력배치기준 — 배치가 곧 급여비용입니다

'촉탁의'는 법령에 없는 말입니다

현장에서는 다들 촉탁의·촉탁의사라고 부릅니다. 그런데 노인복지법·노인장기요양보험법·관련 고시 어디에도 '촉탁의'라는 용어는 나오지 않습니다. 국가법령정보센터 별표·서식 검색에서도 장기요양 관련으로는 걸리지 않습니다.

법령 용어는 계약의사입니다.

의사협회ㆍ한의사협회ㆍ치과의사협회의 추천을 받아 지정된 계약의사를 배치하거나 협약의료기관과의 협력을 통하여 수급자의 심신상태나 건강 등이 악화되지 아니하도록 적절한 의료서비스를 제공하고 그 내용을 급여제공기록지에 기재ㆍ관리한다.
— 「장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시」 제43조 제6항 제1호

용어를 아는 게 왜 중요하냐면, 공단 청구 항목명도 '계약의사 활동비용'이고 지자체 서류도 '계약의사 근무상황부'이기 때문입니다. 검색은 '촉탁의'로 하더라도 서류에서는 계약의사를 찾아야 합니다.

계약의사를 꼭 둬야 하나

둘 중 하나를 택하면 됩니다.

전담의사(한의사를 포함한다)를 두지 아니한 시설은 가급적 신경과, 정신과 또는 한방신경정신과 등 노인의 질환과 관련한 전문의로서의 계약의사(시간제 계약에 의한 의사, 한의사 또는 치과의사를 포함한다)를 두거나 의료기관과 협약을 체결하여 의료연계체계를 구축하여야 한다.
— 노인복지법 시행규칙 [별표 5] 노인의료복지시설의 운영기준 제1호 나목

배치기준 쪽에서도 같은 선택지를 확인해 줍니다.

의료기관과 협약을 체결하여 의료연계체계를 구축한 경우에는 의사 또는 계약의사를 두지 않을 수 있다.
— [별표 4] 제6호 비고 4

즉 계약의사 배치 ↔ 협약의료기관 의료연계체계가 서로 대체 가능한 선택지입니다. 다만 어느 쪽을 택하든 매월 시설을 방문해 입소자 건강상태를 확인하고 악화된 입소자에게 적절한 조치를 해야 하는 의무는 동일하게 붙습니다([별표 5] 제1호 다목).

계약의사는 얼마나 자주 와야 하나

근거	요구
노인복지법 시행규칙 [별표 5] 제1호 다목	계약의사 또는 협약의료기관 의사가 매월 시설 방문
고시 제43조 제6항 제2호	계약의사는 수급자를 월 2회 이상 정기적으로 진찰

또한 계약의사를 두면 [별표 5]에 따라 「계약의사 근무상황부」를 비치해야 합니다(계약의사가 있는 경우에 한함).

계약의사 활동비용 — 돈은 이렇게 나옵니다

가장 궁금해하시는 부분입니다. 고시 제44조의2·제44조의3에 산정 기준이 있습니다.

방문비용

계약의사가 시설급여기관을 방문해 진찰한 경우 1회당 53,000원을 산정할 수 있습니다. 이 비용은 수급자가 부담하지 않습니다.

산정 한도는 조건에 따라 갈립니다.

상황	방문비용 산정 한도
기본	기관당 월 2회까지
수급자 50인 초과 기관	기관당 월 3회까지
해당 기관에서 활동하는 계약의사가 3인 이상	활동한 계약의사마다 월 1회씩
계약의사 개인 기준	활동 기관 수와 무관하게 계약의사당 월 2회까지 (수급자 50인 초과 기관에서 1인이 활동하는 경우 그 기관에 한해 월 3회)

진찰비용

진찰비용은 초진과 재진으로 나뉩니다. 해당 시설급여기관에서 그 계약의사에게 진찰받은 적이 없는 수급자면 초진, 아니면 재진입니다. (구체적 금액은 고시 별표에 이미지로 실려 있어 원문에서 확인하세요.)

산정 한도가 촘촘합니다.

계약의사 1인은 1일 수급자 50명까지, 월 최대 150명까지
동일 의료기관에 소속된 계약의사가 2인 이상이면 의료기관당 월 최대 300명까지
수급자 1인당 진찰비용은 1일 1회, 월 2회까지. 이 경우 방문간격을 2주 이상 두도록 노력
다만 직역이 다른 계약의사(예: 의사와 치과의사)가 같은 수급자를 진찰하면 일 1회·월 1회 추가 산정 가능

청구는 누가 하나

계약의사가 소속된 의료기관이 시설급여기관을 대신해 공단에 직접 청구할 수 있습니다(고시 제44조의2 제3항). 시설이 대납했다가 정산하는 구조가 아니라는 뜻입니다.

인력배치기준은 어느 법령에 있나

여러 법률이 얽혀 있어 헷갈리기 쉬운데, 사슬은 단순합니다.

고시 제48조 → 노인장기요양보험법 시행규칙 제23조 제2항 → 노인복지법 시행규칙 [별표 4]·[별표 9]

제공하려는 급여	적용되는 기준
시설급여 (노인요양시설, 노인요양공동생활가정)	노인복지법 시행규칙 [별표 4]
재가급여 (방문요양·방문목욕·방문간호·주야간보호·단기보호 등)	노인복지법 시행규칙 [별표 9]

즉 장기요양기관 인력기준을 찾으려고 장기요양보험법만 뒤지면 안 나옵니다. 실체 규정은 노인복지법 시행규칙의 별표에 있습니다.

계산 규칙 — 0.5 미만이면 어떻게 되나

계산한 결과 소수점 이하는 반올림한다. 다만, 계산한 결과가 0.5 미만인 경우에는 기본 1명을 배치하여야 한다.
— 고시 제48조 제1항

작은 기관이 "0.4명이니까 안 둬도 된다"고 판단하면 위반입니다.

시설급여 주요 배치기준 (노인요양시설, 입소자 30명 이상)

직종	기준
요양보호사	입소자 2.1명당 1명 (치매전담실 2명당 1명)
간호사 또는 간호조무사	입소자 25명당 1명
조리원	입소자 25명당 1명
사회복지사 · 물리(작업)치료사 · 위생원	각 1명 (입소자 100명 초과할 때마다 1명 추가)
사무국장 · 사무원 · 관리인	각 1명 (입소자 50명 이상인 경우로 한정)
영양사	1명 (1회 급식인원 50명 이상인 경우로 한정)
의사 또는 계약의사	1명 이상

노인요양공동생활가정의 요양보호사는 입소자 3명당 1명(치매전담형 2.5명당 1명)입니다. 전체 표와 시설기준은 → 요양원 설립조건

방문요양 최소 인력 (별표 9)

시설장 1명
사회복지사 1명 — 수급자 15명 이상인 경우
요양보호사 15명 이상 (농어촌지역은 5명 이상)

겸직과 생략 — 무엇을 줄일 수 있나

아예 두지 않아도 되는 경우

직종	생략 조건	근거
의사 또는 계약의사	의료기관과 협약 체결해 의료연계체계 구축	[별표 4] 비고 4
영양사 · 조리원	영양사·조리원이 소속된 업체에 급식 위탁	[별표 4] 비고 6
위생원	세탁물 전량 위탁	[별표 4] 비고 7

겸직이 인정되는 경우

의료기관의 일부를 시설로 신고한 경우, 의료인인 의료기관의 장이 그 시설의 장을 겸직할 수 있습니다([별표 4] 비고 1).
단독으로 운영하는 노인요양공동생활가정, 입소자 10인 미만 규모의 주·야간보호기관은 시설장(관리책임자)이 프로그램관리자를 겸임할 수 있습니다(고시 제72조 제1항 단서).

겸직에는 대가가 있습니다

겸직인 직원, 출산전후휴가 중인 직원, 유산·사산휴가를 30일을 초과하여 사용 중인 직원, 퇴사특례를 적용받는 직원은 그 직종의 가산 적용을 위한 근무인원수에 포함하지 아니한다.
— 고시 제54조 제5항

겸직으로 배치기준은 맞출 수 있어도, 그 인원은 가산 계산에서 빠집니다. 인력을 겹쳐 쓰면 인건비는 아끼지만 가산금을 잃는 구조라, 실제 이득인지 계산해 보고 결정해야 합니다.

자격 겸용 — 사회복지사와 요양보호사

사회복지사 요양보호사, 요양보호사 사회복지사 같은 검색이 많은데, 두 자격은 별개의 직종입니다. 한 사람이 두 자격을 모두 가질 수는 있지만, [별표 4]의 배치기준은 직종별로 인원을 요구하므로 한 사람이 두 자리를 동시에 채울 수는 없습니다. 겸직으로 처리하면 위 제54조 제5항에 따라 가산 인원에서 빠집니다.

배치가 곧 급여비용입니다 — 가산과 감액

여기가 인력 문제의 본질입니다. 배치기준은 지켜야 할 최저선일 뿐이고, 그 위아래로 돈이 움직입니다.

더 배치하면 붙는 가산

가산	조건	근거
인력추가배치 가산 (요양보호사)	1인당 입소자 수가 — 노인요양공동생활가정 2.4명 미만 / 주·야간보호 6.4명 미만(치매전담형 3.9명 미만) / 단기보호 3.75명 미만	제55조 ①
인력추가배치 가산 (간호(조무)사)	1인당 입소자 수 19.0명 미만	제55조 ①
조리원 추가배치 가산	노인요양시설·주야간보호가 기준 초과해 조리원 1명 이상 추가 배치(급식위탁기관 제외), 공동생활가정은 조리원 1명 이상 배치	제55조 ③
간호사배치 가산	간호사 배치 시 1인당 0.6점. 입소자 50인 이상 노인요양시설은 0.2점 추가	제59조
야간직원배치 가산	야간(22시~익일 06시)에 요양보호사 또는 간호(조무)사 1명 이상 근무 시 기관당 0.9점. 또는 야간직원 1인당 입소자 20인 이하 + 주간 요양보호사·간호(조무)사 합이 야간직원의 2배 이상이면 야간직원 1인당 0.9점	제60조
방문요양 사회복지사 등 배치 가산	가정방문급여 수급자 15명 이상 기관이 사회복지사·간호(조무)사·팀장급 요양보호사 중 1명 이상 배치하고 급여관리 업무를 모두 수행	제57조

야간직원배치 가산금은 야간에 근무한 종사자에게 지급해야 합니다(제60조 제5항). 기관이 가져가는 돈이 아닙니다.

방문요양 가산의 '급여관리 업무'는 두 가지를 모두 해야 인정됩니다(제57조 제2항).

모든 수급자 가정을 매월 1회 이상 급여제공 시간 중에 방문해 적정 서비스 제공 여부를 확인하고 기록
매월 욕구사정 및 수급자별 급여제공계획을 수립하고 기록

특정 수급자에 대해 3개월 연속으로 누락하면 안 됩니다(제57조 제4항). 또한 방문요양 수급자가 15인 이상인 기관은 사회복지사를 1명 이상 반드시 배치해야 합니다.

참고 — '팀장급 요양보호사'란 장기요양기관에서 요양보호사 실무경력 5년(월 60시간 이상 근무한 기간이 60개월) 이상인 사람을 말합니다.

못 지키면 붙는 감액

인력배치기준을 위반하면 시설장·요양보호사·간호(조무)사·사회복지사·물리(작업)치료사·영양사·조리원·위생원·보조원(운전사) 9개 직종에 대해 감액이 적용됩니다(제66조 제1항 제2호).

특히 무거운 것이 누적 규정입니다.

2개월 이상 연속으로 인력배치기준을 위반하여 감액이 적용되는 경우 — 입소자 30명 미만은 해당 월 감산점수의 1.2배, 입소자 30명 이상은 1.5배
— 제66조 제3항

가산 쪽도 연쇄로 막힙니다.

위반한 직종은 그 달의 인력추가배치 가산을 받지 못합니다.
3개 직종 이상이 위반이면 전 직종에 대해 인력추가배치 가산이 배제됩니다(제54조 제3항).
정원초과 감액이 적용되면 인력추가배치·간호사배치·야간직원배치·맞춤형서비스제공 가산이 정원초과 발생일수 비율만큼 제외됩니다(제54조 제2항).

한 달 결원이 다음 달까지 이어지면 감액이 1.2~1.5배로 커지고 가산까지 함께 끊긴다는 뜻입니다. 결원은 발생한 달 안에 메우는 것이 금액상 가장 유리합니다.

자주 놓치는 것

'촉탁의'로만 검색하다 계약의사 관련 규정을 못 찾음 — 서류·청구 항목명은 전부 '계약의사'입니다.
계약의사 근무상황부 미비치 — 계약의사를 둔 시설의 필수 비치서류입니다.
의료연계체계만 구축하고 월 방문을 빠뜨림 — 협약의료기관 의사도 매월 방문 의무가 있습니다.
0.5명 미만이라 안 둬도 된다고 판단 — 0.5 미만이면 기본 1명입니다.
겸직으로 기준만 맞추고 가산을 기대 — 겸직 인원은 가산용 근무인원에서 빠집니다.
결원을 다음 달로 넘김 — 2개월 연속이면 감산점수가 1.2~1.5배가 됩니다.
야간직원배치 가산금을 기관이 보유 — 야간 근무 종사자에게 지급해야 합니다.

원본 내려받기

[노인복지법 시행규칙 [별표 4] 노인의료복지시설 시설기준 및 직원배치기준](https://www.law.go.kr/LSW/flDownload.do?flSeq=164709233)
[노인복지법 시행규칙 [별표 5] 노인의료복지시설 운영기준](https://www.law.go.kr/LSW/flDownload.do?flSeq=164709251)
[노인복지법 시행규칙 [별표 9] 재가노인복지시설 시설기준 및 직원배치기준](https://www.law.go.kr/LSW/flDownload.do?flSeq=164709289)
장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시